Cotisation annuelle 2016

 

Nouvelle adhésion r         Renouvellement r

Nom : _______________________            Prénom : ____________________________

Adresse :_______________________________________________________________

Ville : ____________________         Code postal : _________________

Date de naissance : ____________________         Âge : ____________

Peut-on annoncer votre anniversaire dans notre bulletin mensuel ? :  Oui r     Non r 

Téléphone (rés.) : ______________  Téléphone (travail)_____________________

Télécopieur : ______________________   
Courriel : ____________________________________ 
Cotisation membre : 20 $   
r  

Cotisation de soutien :  40 $   r     60 $     r        75 $    r         100 $   r       200 $  r    

Reçu fiscal désiré ?      Oui  r         Non      r

Souhaitez-vous recevoir La Maisonnée par la poste  r   ou par courriel   r   ?

Souhaitez-vous être inscrit(e) sur notre liste de bénévoles ?       Oui    r     Non     r

Domaines :Publicité/rédaction   r    Levées de fonds/commandite   r    Cuisine   r

                       Entretien ménager/travaux légers    r  
Autre(s) : _________________________

Signature ____________________             Date : ____________________________

 

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